Chi Siamo Sala del Commiato
DICHIARAZIONE DI CHIUSURA FERETRO PER TRASPORTO SALMA FUORI COMUNE
(esclusi i trasferimenti all'estero)
Dichiarazione di eseguite prescrizioni in conformità al D .P. R. 285/90
Io Sottoscritto
Nato il a
Residente a in via
in qualità di
dell'impresa di Pompe Funebri
con sede a ()
In via
chiamato ad eseguire il trasporto della salma di
da Saronno al Comune di
previa sosta presso il comune di
per
nella sua veste di incaricato di pubblico servizio ai sensi dell'art. 358 C. P. e successive modificazioni, consapevole della responsabilità penale nella quale posso incorrere in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARO
Che il feretro contenente la salma del/la defunto/a suddetto/a, trascorso il periodo di osservazione è stato composto, in relazione al tipo di sepoltura prevista ed alla distanza che intercorre tra il luogo della partenza ed il comune di destinazione, conformemente alle prescrizioni previste dall'art. 30 del vigente Regolamento di Polizia Mortuaria approvato con D.P.R. 285/90 e della relativa Circolare ministeriale n. 24/1993 ed in particolare (apporre una X al caso corrispondente):
il feretro è composto in DUPLICE cassa, una di legno e una, quella interna/esterna di metallo (zinco) ermeticamente chiusa mediante saldatura a fuoco o a freddo;
il feretro è composto da semplice cassa di legno di cui l'interno foderato con contenitore biodegradabile (BARRIERA) autorizzato dal Ministero della Sanità ed idoneo al trasporto delle salme anche per distanze superiori a 100 chilometri;
il feretro è composto da semplice cassa di legno il cui interno è privo di materiali non biodegradabili;
(solo in caso di trasporto entro i 100 km e di malattia infettiva diffusiva compresa nell'elenco pubblicato dal Ministero della Sanità) la salma è stata avvolta in un lenzuolo imbevuto di soluzione disinfettante e racchiusa in semplice cassa di legno di cui l'interno foderato con contenitore biodegradabile (BARRIERA) autorizzato dal Ministero della sanità;
(solo in caso di trasporto superiore a 100 km e di malattia infettiva diffusiva compresa nell'elenco pubblicato dal Ministero della Sanità) la salma è stata avvolta in un lenzuolo imbevuto di soluzione disinfettante e racchiusa in DUPLICE cassa, una di legno e una, quella interna/esterna di metallo (zinco) ermeticamente chiusa mediante saldatura a fuoco o a freddo;
che esternamente al feretro è stata applicata una targhetta metallica riportante cognome, nome, data di nascita e di morte del/la defunto/a;
che il trasporto ha avuto inizio in data odierna alle ore come da autorizzazione del Comune di data decreto n.
che la movimentazione del feretro ed il trasporto dal comune di Saronno a quello di destinazione viene effettuato avvalendosi di idoneo personale e di carro funebre il cui impiego è autorizzato ai sensi dell'art 20 del precitato D.P.R. 285/90;
che alla presenza dei familiari del defunto ho personalmente provveduto all'identificazione della salma e che a garanzia dell'integrità del feretro e del suo contenuto ho apposto, su una delle viti di chiusura del coperchio, un sigillo in ceralacca dell'impresa che effettua il trasporto (sul quale è impresso il nominativo dell'impresa stessa), riprodotto con timbro ad inchiostro anche in calce al presente documento.
La presente dichiarazione di eseguite prescrizioni viene stesa in quattro esemplari: l'originale da allegare alla documentazione che accompagna il feretro fino al cimitero di destinazione; due da inviare o consegnare a mano rispettivamente al servizio di polizia Mortuaria del comune di Saronno, P.zza Repubblica, 7(fax 02.967.013.89) e all'A.S.L. Azienda Sanitaria Locale- Distretto di Saronno, via Manzoni 23 (fax 02.967.041.93), la quarta da conservare agli atti dell'impresa.