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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4 della legge 4/1/1968, n. 15)

l'anno duemila addì , del mese di
(scrivere in lettere)
Il Sottoscritto
Nato il a
Residente a in via
legale rappresentante dell'impresa di Pompe Funebri
con sede a ( )
In via cod. Fisc. P. IVA
valendomi della facoltà concessa dall’art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 ed a conoscenza che in caso di mendaci dichiarazioni saranno applicate nei miei confronti le pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiaro sotto la mia responsabilità, di essere in possesso dei requisiti di seguito indicati:
Certificato di iscrizione alla Camera di commercio attestante l’attività per la quale la Ditta è stata iscritta;
Licenza di P. S. per agenzia di onoranze funebri di cui all’art. 115 del T.U.L.P.S., rilasciata dalla Questura della Provincia ove a sede l’impresa;
Mandato scritto all’espletamento delle pratiche dato da un familiare del defunto;
Disponibilità di un carro funebre abilitato con certificato di idoneità igienico-sanitaria, rilasciato dall’U.S.S.L. competente in base all’art. 20 D.P.R. 285/90;
TARGATO
Disponibilità di un autista e tre necrofori per il carico e scarico a braccia del feretro stesso; sia che esso venga prelevato dall’abitazione o dall’ospedale. Il personale svolge le proprie mansioni nell’osservanza delle leggi relative al rapporto di lavoro e delle assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni.
Il personale adibito al servizio di trasporto è fisicamente idoneo, adeguatamente informato e formato nonché dotato delle attrezzature e dei mezzi protettivi idonei alle mansioni da svolgere.
Non disponendo della dotazione richiesta, mi avvalgo
  del personale dell’Impresa
di autorizzata (previa comunicazione e benestare dell’ufficio Servizi cimiteriali)
  dei mezzi dell’Impresa
di autorizzata (previa comunicazione e benestare dell’ufficio Servizi cimiteriali)
li,